APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA VS TECNICA TRADIZIONALE: RAPPORTO COSTI-BENEFICI

Gli evidenti vantaggi riscontrati nella chirurgia laparoscopica, dal punto di vista clinico - diagnostico, vengono condizionati, in modo sensibile, dagli aspetti economici ad essa correlati. Se da un lato l'importanza diagnostica e la riduzione dei tempi di degenza conseguiti attraverso la chirurgia laparoscopica fanno propendere il chirurgo verso questa tecnica, dall'altro lato l'utilizzo di strumenti dedicati, siano essi monouso o poliuso, ed i costi legati al loro utilizzo, rallentano il diffondersi della metodica negli interventi di piccola chirurgia quali appendicectomia od ernioplastica inguinale. Pertanto la spesa legata agli strumenti utilizzati in laparoscopia è sicuramente più elevata rispetto alla chirurgia tradizionale. Ciò è dovuto fondamentalmente alla complessità ed estrema specializzazione di tali dispositivi ed al diffuso impiego di strumentazione monouso. L'intervento chirurgico, eseguito secondo la tecnica tradizionale o per via laparoscopica, non comporta una differenza significativa di costi relativi all'impiego di personale medico ed infermieristico dedicato. Il vero vantaggio, in termini di costi, per la metodica laparoscopica è legato alla riduzione dei giorni di degenza del paziente e delle complicanze che, già da sole, riescono a fronteggiare i costi sostenuti per l'acquisto e la gestione della strumentazione laparoscopia. Un'analisi di tipo economico, relativa ad interventi di colecistectomia e di plastica antireflusso LPS, ha dimostrato un notevole risparmio legato al crollo del numero di giornate di degenza tale da coprire le spese per l'acquisto e la manutenzione della strumentazione laparoscopica (costo intervento LPT: 2.077,63 $ con costo di degenza pari a 2.163,19 $ vs intervento LPS: 2.391,55 $ e costo degenza di 664,18 $) (1). L'affermazione delle tecniche laparoscopiche, tuttavia, è fortemente legata al tipo di intervento effettuato ed alla patologia. Mentre alcune procedure mininvasive sono state rapidamente accettate, diventando la scelta d'elezione del chirurgo, per altre (appendicite acuta) il dibattito è ancora aperto e acceso. A tal proposito vogliamo analizzare il rapporto costi/benefici relativo agli interventi di appendicectomia laparoscopica, in funzione anche delle indicazioni chirurgiche che, per tale procedura, rimangono ancora controverse e solo in parte definite. Metodo: Dal Marzo 2006 al Maggio 2007 cinquantacinque pazienti affetti da appendicite acuta sono stati sottoposti ad intervento chirurgico presso il Policlinico di "Tor Vergata". Di questi, 34 donne e 21 uomini con un'età media di 17  3 anni, 15 sono stati sottoposti ad appendicectomia laparoscopica e 40 ad appendicectomia secondo la tecnica tradizionale. Dei quindici pazienti trattati per via laparoscopica, 10 pazienti avevano un BMI  32,7 e due pazienti presentavano situs viscerum inversus di cui una incompleto. Risultati: Il tempo di degenza medio è stato di 1,6  1,35 giorni per la chirurgia laparoscopica e 3,3  0,95 giorni per la chirurgia tradizionale. In 7 delle 34 pazienti trattate veniva diagnosticata intraoperatoriamente una patologia annessiale. In 4 casi si è preferito convertire la tecnica laparoscopica per la presenza di tenaci aderenze ed in un solo caso per la presenza di peritonite purulenta da gangrena dell'appendice in paziente già sottoposto a plastica della parete addominale per via laparoscopica. In 5 casi trattati con tecnica tradizionale si è verificata infezione della ferita chirurgica. I giorni di degenza totali sono stati 165 per un costo totale di 155.261,7 euro (Costo medio per la tecnica laparoscopica: 1.505,57  1.270,32 euro. Costo medio per la tecnica laparotomica: 3.105,23  893,93 euro). La strumentazione utilizzata per singolo intervento in chirurgia laparoscopica è costituita generalmente da 3 trocars, una forbice monouso, due pinze da presa monouso, endoloop per un costo totale di 620 euro. Il costo della strumentazione per la chirurgia open è pari a 50 euro. Conclusioni: I principali vantaggi dell'appendicectomia laparoscopica sono costituiti da minor dolore post-operatorio, immediata ripresa della canalizzazione, breve degenza, rapido ritorno all'attività lavorativa e migliore risultato estetico. Inoltre la facile esplorazione di tutta la cavità peritoneale permette una miglior accuratezza diagnostica unita ad un minor numero di infezioni della ferita chirurgica probabilmente legati alla mancata estroflessione del viscere flogosato che è causa di possibile inquinamento per contiguità (2-3-4). Sicuramente, in termini di strumentario, la procedura laparoscopica ha dei costi nettamente superiori rispetto alla tecnica open. Infatti, lo strumentario poliuso, maggiormente utilizzato nella chirurgia tradizionale, ha un costo irrisorio proprio perché il prezzo iniziale va diviso per il numero medio delle procedure che potenzialmente possono essere eseguite. Inoltre i costi di sterilizzazione non incidono sulla spesa totale in quanto questa è in funzione della quantità di materiale sterilizzato. Ne deriva che la chirurgia laparoscopica è nettamente più dispendiosa della tecnica tradizionale. Dalla nostra breve casistica si evince che, il costo medio di degenza per la tecnica laparoscopica è nettamente inferiore al costo per la metodica tradizionale riuscendo abbondantemente a coprire i costi della strumentazione. Di conseguenza, assume notevole importanza la selezione dei pazienti onde diminuire il numero di conversioni che porta ad un incremento dei costi. A tale riguardo andrà prestata attenzione alle patologie concomitanti o pre-esistenti (5). La tecnica laparoscopica assume un ruolo importante in alcune condizioni come le forme acute gangrenose, dove la procedura risulta semplificata dall'eventuale impiego di suturatici meccaniche, nei pazienti obesi dove è possibile attuare una completa toilette peritoneale ottenibile solo con laparotomie estese, e in quei casi in cui è necessario ricorrere alla tecnica della "Conversione inversa" (intervento, iniziato con tecnica tradizionale che può beneficiare di una conversione laparoscopica) ad esempio, in alcune "Appendiciti acute sottoepatiche", che richiederebbero un lengthening del taglio laparotomico. Inoltre in donne in età fertile, è molto frequente riscontrare un quadro di dubbia interpretazione che pone notevoli problemi di diagnosi differenziale tra appendicite acuta e patologie annessiali. In questi casi, le tecnica laparoscopica è diagnostica e terapeutica allo stesso tempo con la possibilità di trattare le eventuali condizioni ginecologiche responsabili della sintomatologia. Diventa inoltre indispensabile nei casi già diagnosticati o dubbi di situs viscerum inversus in quanto da sola evita al paziente laparotomie estese. Sulla base di ciò, nonostante gli elevati costi legati alla strumentazione, appare giustificato l'approccio LPS, anche perché tale procedura contribuisce ad una riduzione dell'insorgere di complicazioni e all'alleggerimento dei costi diretti e indiretti, grazie ad una più rapida dimissione dalla struttura ospedaliera e ad una riduzione dei tempi di convalescenza