IL TRATTAMENTO DEL PROLASSO RETTALE PER VIA PERINEALE

Introduzione: Il prolasso rettale (PR), patologia nota sin dall’antichità (1500 a.c.), è caratterizzato dalla protrusione di vario grado della parete rettale attraverso il canale anale. Definiremo il PR completo o a tutto spessore, la fuoriuscita dall’ano della parete rettale intera. Altrimenti, se il retto appare prolassato, senza procidenza esterna, parleremo di PR occulto o interno. Differentemente il PR mucoso identifica la protrusione all’esterno della sola mucosa anale e rettale, riducibile o meno, con i piani muscolari ancorati all’interno del canale anale. Verosimilmente un PR completo rappresenta la naturale evoluzione di un prolasso rettale inizialmente occulto (1,2). Le condizioni anatomiche predisponenti allo sviluppo di un PR, sono la presenza di un recesso retto vescicale o di una tasca del Douglas di maggiore profondità, la lassità e l’atonia della muscolatura pelvica e del canale anale, la debolezza di entrambi gli sfinteri anali, spesso associata ad una neuropatia del nervo pudendo, la presenza di un mesoretto estremamente mobile, concomitante ad una eccessiva lassità dei legamenti larghi del retto, l’associazione con rettocele e/o con tratti del colon retto sigmoideo con aspetto ridondante (3,4). Tali anomalie consentono al piccolo intestino, che fisiologicamente giace a contatto con la parete rettale anteriore, di forzare il retto, traslandolo al di fuori, attraverso il canale anale (5,6). Può coesistere la presenza di un’ ulcera solitaria del retto causata dal trauma diretto sulla mucosa (Moschcowitz 1912) (7). Una seconda teoria identifica nell’ intussuscezione intestinale circonferenziale del retto alto e del colon retto/sigmoideo la causa iniziale. Successivamente i ripetuti ponzamenti, determinano il prolasso verso il basso, addirittura al di fuori dell’ano (Broden & Snellam 1968) (8). Nella popolazione pediatrica il PR viene diagnosticato intorno ai tre anni di vita, con eguale distribuzione tra i due sessi. Negli adulti vi è una maggiore incidenza dopo la quinta decade di vita, con netta prevalenza del sesso femminile (80-90 %). I pazienti con PR completo presentano un’importante diminuzione della compliance rettale, che determina un’ incontinenza fecale di grado variabile, nel 28-88% dei casi. La stipsi è concomitante nel 15-65% dei pazienti. Il trattamento chirurgico del PR ha lo scopo di ripristinare per quanto possibile i giusti rapporti anatomici tra le varie strutture, correggendo il prolasso, migliorando la continenza e la stipsi con un range accettabile di recidiva di malattia e di mortalità (1). Approccio perineale nel trattamento chirurgico del PR Tale tipo di approccio è riservato a pazienti anziani che presentano una co-morbilità importante che controindichi un’approccio open; o semplicemente rappresenta la libera scelta del paziente, che dopo essere stato esaustivamente informato circa le varie opzioni chirurgiche, ha manifestato il suo consenso informato per codesta metodica. In tutti e due i casi il paziente deve essere ben informato circa l’alto tasso di recidiva di malattia e quindi sulla possibilità di un reintervento (9-10). Algoritmo diagnostico di pazienti con disordini del pavimento pelvico Prevede l’anamnesi ( nelle donne deve essere posta particolare attenzione al travaglio, al peso del neonato) ed un accurato esame obiettivo. Inoltre deve essere definito il livello di continenza mediante l’utilizzo di scale validate (Cleveland Clinic Florida’s scoring system) (11). Le indagini strumentali prevedono la proctoscopia, la colonscopia, i tempi di transito intestinale, la manometria anorettale, l’ecografia endoanale, la defecografia e l’elettromiografia. Le indicazioni al trattamento chirurgico prevedono il PR di II° e III°, sdr da ostruita defecazione dovuta a sigmoidocele di III° con compressione del retto durante la defecazione, PR II°-III° associato a malattia diverticolare del sigma. Invece i pazienti con PR I° sintomatici per ostruita defecazione, riflesso paradosso del muscolo puborettale o anismo, vengono trattati in maniera conservativa con biofeedback (12). Metodo: Intervento sec. Delorme Delorme ha descritto la sua tecnica chirurgica nel 1900. La procedura non ha trovato un largo consenso, fino al 1979 quando, grazie a Uhlig e Sullivan, ha acquisito maggiore popolarità (13). L’intervento sec. Delorme prevede l’ asportazione della mucosa, del cilindro intestinale prolassato, e la sutura delle due estremità superiori ed inferiori della mucosa residua. David successivamente ha aggiunto a tale procedura la plicatura in senso cranio caudale delle tuniche muscolari della parete rettale prolassata, in modo da formare un “manicotto muscolare” sufficiente, ad impedire la recidiva del prolasso. Viene eseguita contemporaneamente, se necessaria, anche la sfinteroplastica al fine di migliorare la continenza. La tecnica risulta semplice, può essere eseguita in anestesia generale ma anche peridurale, o regionale. Previa un’adeguata preparazione intestinale, l’intervento viene condotto in posizione litotomica. Utilizzando pinze delicate di varia foggia viene trazionato verso l’esterno il prolasso, al fine di evidenziarlo quanto più possibile. Individuata la linea pettinata, 1-1,5 cm al di sotto, viene incisa circonferenzialmente la mucosa. L’incisione non deve interessare le tuniche muscolari. Si procede quindi alla dissezione della mucosa dal sottostante piano muscolare, utilizzando come clivaggio il piano sottomucoso. Per facilitare questo tempo si può infiltrare il piano sottomucoso con soluzione fisiologica addizionata o non con adrenalina. Con la dissezione si ottiene un manicotto mucoso che viene via, via rovesciato a dito di guanto, sino all’apice del “budino”, formato dall’intestino prolassato. Durante tale tempo si deve provvedere ad un’accurata emostasi (legature, elettrocoagulazione), soprattutto se sono concomitanti fenomeni congestizi o flogistici. Quindi si effettua la plicatura della parete intestinale, spogliata della mucosa, mediante 4 punti longitudinali (poliglactin) posizionati su i quattro punti cardinali, nel contesto delle tuniche muscolari. Si reseca il manicotto mucoso e quindi si serrano i fili precedentemente posizionati, determinando la pieghettatura a fisarmonica della parete. Successivamente se necessario si effettua la sfinteroplastica. Infine viene eseguita un’anastomosi tra la mucosa rettale e la mucosa anale a punti staccati in poliglactin. Infine il manicotto viene sospinto nel lume intestinale attraverso l’ano. Tale tecnica risulta efficace considerando le condizioni cliniche dei pazienti selezionati. Si assiste ad un miglioramento della score della continenza nel 46-75% dei casi. Circa la stipsi, non si assiste ad un peggioramento. Le complicanze sono la stenosi, di solito conseguente alla deiscenza della sutura retto anale, e la fistola perianale, in seguito ad infezione mucosa, sede della plicatura (tab 1, 2) (14,20). Intervento sec. Altmeier La rectosigmoidectomia per via perineale è stata descritta da Mickulicz per la prima volta nel 1889, e successivamente è stata riproposta nel 1933 da Miles. Non ha goduto di una grande popolarità sino al 1971 quando William Altmeier ha pubblicato i suoi risultati. Per tale ragione la rettosigmoidectomia viene anche intesa come intervento di Altmeier. Pre-operatoriamente si effettuano clisteri di pulizia. L’intervento viene condotto in anestesia generale o in sedazione con anestesia loco regionale, in posizione litotomica o prona. Si pratica un’incisione trasversale a circa 1 cm dal margine anale sull’emicirconferenza anteriore del cilindro esterno, del tratto prolassato, attratto al di fuori dell’ano con punti o pinze. Si sezionano i vari strati della parete intestinale del cilindro estroflesso, tenendo ben presente che quasi spesso si incontra il peritoneo, considerato che lo sfondato peritoneale può cadere molto in basso. Nell’aprire il sacco peritoneale bisogna evitare di danneggiare l’eventuale contenuto; successivamente va ridotto in addome con molta cautela chiudendo il peritoneo con una sutura continua. A tal punto si sezionano sulla semicirconferenza anteriore del prolasso, i vari strati del cilindro interno e si suturano in un unico strato extramucoso con sottili punti staccati di filo non assorbibile con quelli della semicirconferenza anteriore del cilindro esterno. Ribaltato in avanti ed in alto il cilindro prolassato, si procede allo stesso modo alla sezione ed alla sutura dei due cilindri, esterno ed interno, sull’emicirconferenza posteriore. Durante tale tempo si deve effettuare un’accurata emostasi, sezionando tra doppie legature il meso del tratto intestinale prolassato (retto o addirittura sigma). L’anastomosi può essere completata da una sutura a punti staccati che comprende la sola mucosa. Alla fine si riduce in cavità il tratto intestinale suturato circolarmente. L’incidenza di stipsi post operatoria è bassa. Le complicanze nel post operatorio sono la peritonite, il sanguinamento (rima anastomotica, mesoretto, mesosigma), la sepsi perineale, la deiscenza o la stenosi dell’anastomosi. La recidiva di malattia può essere correlata ad una insufficiente resezione; infatti molta attenzione va prestata alla mobilizzazione dell’intero tratto di retto ridondante ed al confezionamento dell’anastomosi. L’incontinenza può peggiorare in quanto la resezione riduce la compliance rettale. Alcuni autori hanno suggerito per ovviare a tale inconveniente di associare a tale procedura anche la plastica degli elevatori posteriormente; ciò consente di ripristinare l’angolo anorettale con miglioramento della continenza. Tale metodica se comparata con quelle open non conferisce un miglioramento della continenza e deve essere quindi riservata esclusivamente a pazienti con prolasso a tutto spessore che non possono tollerare un’approccio per via addominale (tab 3, 4) (21-33). Risultati: Tra le altre metodiche citeremo brevemente l’intervento di Thiersch, di Gant, la plicatura della mucosa rettale (12). L’intervento sec. Thiersch consiste nel cerchiaggio anale calibrato. E’ indicato nei bambini ma anche, nei soggetti anziani defedati, con scarsa aspettativa di vita, affetti da incontinenza anale grave con assenza di contrattilità sfinteriale, associata a prolasso mucoso o da un piccolo prolasso a tutto spessore. Tale metodica è certamente meglio tollerata rispetto ad altre, anche perché viene eseguite in anestesia locale. Prevede il posizionamento sottocutaneo sull’intero ring anale di un loop, originalmente un filo d’argento, che negli anni è stato sostituito da fili non riassorbibili e più recentemente da nastri e reti di nylon arrotolate a forma cilindrica, che risponderebbero meglio allo scopo, in quanto non determinano la sezione dei tessuti sovrastanti. I vantaggi di tale metodica eseguita in anestesia loco-regionale, sono i ridotti tempi di esecuzione associati ad un trauma operatorio basso. Gli svantaggi, sicuramente maggiori, sono il dislocamento, la persistenza del PR, episodi ricorrenti di stipsi, la sepsi perianale, la fistolizzazione, l’erosione del loop all’interno nel canale anale o all’esterno verso cute perianale. La plicatura della mucosa rettale è indicata in pazienti affetti da PR interno ed esterno con associato rettocele. Condotto in anestesia locoregionale, prevede l’escissione a losanga della mucosa, previa dissezione dai piani sottostanti. Quindi si effettua la plicatura del sottostante piano muscolare, e la chiusura della mucosa sovrastante mediante una sutura continua. L’intervento di Gant è indicato per il PR mucoso ed in selezionati casi di PR a tutto spessore. Prevede multiple rubber band ligations della mucosa ridondante con successiva necrosi e caduta del peduncolo. Presenta un tasso di recidiva basso e risulta di facile esecuzione. Considerazioni L’approccio perineale se paragonato alle tecniche open, prevede tempi di ospedalizzazione più brevi, con una ridotta incidenza di affezioni nosocomiali. Ciò deve essere considerato un enorme vantaggio per il paziente ed in un’ottica di costi, un notevole risparmio. La scelta dell’intervento ricade innanzitutto sulla capacità e sull’esperienza dell’operatore. I dati che emergono dalla letteratura, mostrano che la rettosigmoidectomia associata alla plastica degli elevatori offre il migliore outcome, se paragonata alla procedura di Delorme ed alla sola rettosigmoidectomia. I tempi di ospedalizzazione risultano sovrapponibili, le recidive si hanno nel 38% dei casi per l’intervento sec. Delorme, nel 13% per la rettosigmoidectomia e nel 5% per la rettosigmoidectomia associata alla plastica degli elevatori. Quest’ultimo intervento presenta anche il maggiore intervallo libero da malattia, il miglior score post operatorio circa continenza e stipsi. Inoltre permette di correggere simultaneamente anche un rettocele o un enterocele. L’intervento sec. Delorme trova la sua maggiore indicazione in caso di un prolasso non più lungo di 3 o 4 cm, ed al tempo stesso risulta fortemente ostacolato da una malattia diverticolare concomitante, che impedisca una valida mucosectomia. Alcuni autori considerano tale metodica ripetibile. Viene raccomandato inoltre in giovani pazienti di sesso maschile, nei quali la rettopessi per via addominale, può determinare gravi deficit della funzione erettile e dell’ eiaculazione, ed a giovani donne in età di gestazione. In caso di PR recidivo o complicato dall’ incarceramento, dallo strangolamento, o addirittura dalla gangrena delle anse, la rettosigmoidectomia rappresenta l’intervento di scelta. Le cause predisponenti alla recidiva di malattia vanno ricercate in un inadeguata mucosectomia del tratto prolassato per l’intervento sec. Delorme, o da un’inadeguata mobilizzazione e/o resezione del tratto intestinale prolassato nella rettosigmoidectomia (34, 35). Conclusioni: Il trattamento chirurgico, per via perineale del PR è riservato a soggetti anziani, con grave comorbilità che controindica l'approccio per via addominale. La tecnica con migliore outcome risulta essere la rettosigmoidectomia con associata la plastica degli elevatori. Bibliografia 1 Alon J, Wexner SD. 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