A reason to research and to hope:Bloodless Surgery.Our experience

ABSTRACT INTRODUZIONE La Chirurgia senza sangue (blood less surgery ), nasce negli Ospedali Americani , per la necessita’ di minimizzare l’uso trasfusionale di sangue omologo e per la ricerca di una sapiente alternativa che riduca o elimini tutti i rischi infettivi e non ,legati alle emotrasfusioni.Inoltre , la bloodless surgery, oltre che a far fronte alle difficolta’ di reperimento e all’alto costo di sangue omologo,riesce a rispondere pienamente alle esigenze di carattere etico e alle convinzioni religiose,spesso inascoltate, di una certa parte della popolazione MATERIALI E METODI Il nostro Studio, dopo aver informato i candidati,contrari in vario modo all’esecuzione dell’emotrasfusione, sia dei rischi inerenti le emotrasfusioni sia di quelli derivanti dall’astensione di utilizzo dell’ emotrasfusione o di emoderivati in condizioni di necessita’, si basa sull’esecuzione, in elezione, della “Chirurgia senza Sangue”, nel rispetto rigoroso di alcuni protocolli stabiliti da linee guida internazionali e sottoposti all’approvazione dei pazienti scelti per tale studio.Il protocollo proposto e’ stato studiato ed applicato in pieno accordo dal team chirurgico- anestesiologico.Tutti i pazienti, hanno valutato e sottoscritto un consenso informato accuratamente dettagliato. Il campione esaminato reclutava 31 pazienti nel periodo Aprile/2008-Dicembre/2010,di cui n.5 testimoni di Jeova.Tutti sono stati accuratamente studiati valutati anestesiologicamente ed inseriti nei vari gruppi di studio previsti dal protocollo, distribuiti per sesso, patologie, convinzioni etiche o religiose.Tali pazienti presentavano un’ eta’variabile (28-75 a.-range 51.2 a.) e risultavano affetti da patologie neoplastiche variamente rappresentate. I pazienti selezionati e orientati,sono stati quindi preparati all’intervento chirurgico con schemi terapeutici personalizzati atti a sostenere o espandere i parametri ematici, “conditio sine qua non” per eseguire in serenita’ l’intervento chirurgico dell’ asportazione neoplastica. In particolare : 5 pazienti (1 k.colon + 1 poliposi familiare +3 k.utero) (Hb>12.5 g/dl) sono stati preparati e sottoposti pre-operatoriamente ad un prelievo di n. 2 U.I di sangue omologo costituente un “ pre-deposito ematico”. 16 pazienti sono stati orientati verso 2 diversi protocolli ben codificati da linee guida EBM: 1)gruppo di 13 pazienti (3 k.mammella, 7 k.colon, 1 k.gastrico + 2 Testimoni Jeova affetti da 1 k.pancreas, 1 fibroma utero) sono stati preparati pre-operatoriamente x 4 settimane con la somministrazione di estratti cortico-surrenalici associati a Terapia marziale (ferrogluconato di Na. 62.5 mg/x 3/os die) e folati (cps 5 mg/os die) insieme alla Vit.B.12 1 mg/im a giorni alterni x 2 settimane precedenti 2 )gruppo di 3 pazienti (2 k.gastrico ,1 k.colon),sono stati preparati con EPO (10000 UI s.c x 2 / a settimana) somministrata pre-operatoriamente per 4 settimane associata a terapia marziale (ferrogluconato di Na. 62.5 mg/x 3/os die) , folati (cps 5 mg/os die) e Vit.B.12 1 mg/ somministrata per via im a giorni alterni x 2 settimane precedenti l’intervento. I restanti 10 pazienti (7 k.colon + 3 Testimoni Jeova affetti da 1 k.gastrico ,1 da k.colon,1 k.pancreas)(Hb>12.5 g/dl) volutamente non sono stati preparati pre-operatoriamente ma ,sulla base di una discreta perdita ematica intraoperatoria con riduzione dei parametri ematici monitorati, sono stati proprio quelli che hanno successivamente necessitato e si sono avvantaggiati di una “emodiluizione intra-operatoria” (2-4 litri) con infusione di Soluzione di Ringer/S.F in un rapporto di 3/1. A tutti i pazienti e’ stata consigliata una dieta iperproteica pre-operatoria.Tutti i pazienti sono stati sottoposti all’ intervento chirurgico programmato previa esecuzione di anestesia generale ed e’ stato loro posizionato un saturimetro digitale mantenuto intraoperatoriamente e per le 48 h.successive. Sono stati seguiti pedissequamente i cardini fondamentali della esecuzione della bloodless surgery ,posizionati drenaggi (spia) in tutti e monitorati i parametri ematici ed emogasanalitici sia intraoperatoriamente sia a controlli prefissati nel post. 15 pazienti hanno subito un importante o discreto sanguinamento intraoperatorio e sono stati sottoposti o a infusione del pre-deposito di sangue omologo(auto-trasfusione) (5 paz.) o a emo-diluizione intraoperatoria (10 paz.non preparati pre-operatoriamente) integrata da infusione di plasma (non nei Testimoni di Jeova).Tutti questi sono stati pero’ sottoposti a Ossigenoterapia a piu’ alti volumi di erogazione (3,5-4 l/min) x 72 ore e posti in osservazione clinica (range:6-8 h.) cautelare in T.I . RISULTATI : Non abbiamo registrato alcuna complicanza intra - perioperatoria. Non e’ stato necessario ricorrere ad alcuna emotrasfusione aggiuntiva o infusione di emoderivati eccedente il protocollo.I pazienti sottoposti a OssigenoTerapia a piu’ alti volumi hanno presentato un recupero clinico piu’ precoce confermando che e’ possibile sopportare anche bassi livelli di Hb (<8 g/dl) senza necessitare di emotrasfusione, perche’ la morbilita’ e la sopravvivenza dipendono non tanto dai livelli pre-operatori di Hb quanto dalla perdita ematica intraoperatoria e specificatamente dalla concentrazione dell’Ossigeno legato-libero disponibile. CONCLUSIONI : Considerando tutti i rischi infettivi e non, correlati alle emotrasfusioni e alle infusioni di emoderivati , le difficolta’ nel loro reperimento ,gli alti costi nonche’ le convinzioni etiche e/o religiose di una parte della popolazione, esistono valide ragioni per investire culturalmente e tecnicamente in procedure e/o protocolli che puntino sia ad una maggiore sensibilizzazione degli operatori per un uso piu’ oculato e selezionato del sangue (buon uso) sia all’ impiego di efficaci strategie personalizzate , alternative alle emotrasfusioni e alle infusioni di emoderivati. Sarebbe altresi’ auspicabile la identificazione e la creazione di Centri a vari gradi di Competenze Specialistiche e di Eccellenza organizzati gerarchicamente , ove poter eseguire la “Chirurgia senza sangue”, validare nuove ricerche o protocolli e svolgere finalita’ formative altamente specialistiche. Key words : blood, surgery, infectious, immuno modulation, cancer ,alternatives strategies, Jehowash’s Witness Ringraziamenti: Gli autori ringraziano sentitamente il prof. Pace Alessio per la preziosa collaborazione chirurgica fornita.