Nuove frontiere della chirurgia mitralica port-access: endoclamp versus clamp transtoracico

La chirurgia mitralica con il sistema port-access e’ ormai ritenuta una metodica sicura, riproducendo risultati sovrapponibili alla chirurgia convenzionale; ancora poco si sa sul confronto tra differenti tecniche chirurgiche del sistema Port-Access: scopo del lavoro e confrontare i risultati ospedalieri utilizando l’endoclamp e il clamp transtoracico. MATERIALI E METODI. Da Gennaio 2004 a Febbraio 2008, 196 pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico di riparazione o sostituzione della valvola mitrale, mediante minitoracotomia destra con il sistema Port-Access; in 133 pazienti (Gruppo A) l’intervento veniva eseguito presso la Poliklinika Policlinica Guipuzkoa, San Sebastian, Spagna, utilizzando L’Aortic Endoclamp (Cardiovation, Heart-Port, Edwards Inc.) e in 63 pazienti (Gruppo B), sottoposti ad intervento presso la Clinica Montevergine di Mercogliano, Avellino, è stato utilizzato il clamp flessibile Transtoracico CyGnet (Novare Inc). Le caratteristiche preoperatorie dei due gruppi erano simili eccetto per le calcificazioni valvolari, prevalenti nel gruppo A (30.1% contro 9.5%, p=0.002). RISULTATI. L’accesso chirurgico in mini-toracotomia destra, e’ stata eseguito in tutti i pazienti, senza che sia stata resa necessaria alcuna conversione a sternotomia mediana. La durata totale dell’intervento nel gruppo A era mediamente piu’ lunga (324.9 ± 42.9 minuti) rispetto a quella del gruppo B (288.5 ± 65.7 minuti) (p<0.0001); mentre la durata della CEC (119 ± 21.6 minuti) e del cross-clamp (81.7 ± 16.7 minuti) nel gruppo A erano solo lievemente superiori a quelle del gruppo B (106 ± 33.7 minuti, 78.1 ± 21 minuti), (p=ns). La mortalita’ ospedaliera era sovrapponibile nei due gruppi (A 4.5%; B 3.1%, p=ns). Cinquantanove pazienti (44.4%) del gruppo A, e 15 pazienti del gruppo B (23.8%) (p=0.008), avevano avuto necessità di emotrafusioni. La degenza media in terapia intensiva era di 33.0 ± 30.1 ore nel gruppo A, e di 31.6 ± 20.4 ore nel gruppo B (p=ns). Infine la degenza postoperatoria complessiva era significativamente piu breve nel gruppo B (5.7 ± 1.7 giorni) rispetto al gruppo A (8.7 ± 5.5 giorni) (p=0.0001). Le complicanze cerebro-vascolari di tipo embolico erano superiori nel gruppo A (4.5%), rispetto al gruppo B (0%), p=0.09. In 9 pazienti (6.7%) del gruppo A, sono state riscontrate difficoltà tecniche nel posizionare l’Endoclamp in aorta ascendente: in 8 casi si e’ utilizzato il clamp transtoracico e in un singolo caso l’intervento è stato condotto in fibrillazione ventricolare, senza clampaggio aortico, in ipotermia moderata. In 2 pazienti (1.5%) il clampaggio endoaortico era insufficiente; e in uno (0.7%) l’Endoclamp veniva perforato, durante il passaggio dei punti sull’ anulus mitralico. Infine in 4 pazienti (3%) si è reso necessario ricostruire l’arteria femorale con un patch in dacron. CONCLUSIONI. La chirurgia Port-Access della valvola mitrale e’ una metodica sicura che puo’ essere praticata con eccellenti risultati, senza incremento di mortalita’ e morbidita’, utilizzando entrambe le tecniche di clampaggio aortico. La tecnica con il clamp transtoracico, semplificando la procedura chirurgica, tende ad accorciare i tempi operatori, a ridurre le complicanze peri-operatorie, soprattutto le complicanze emboliche cerebrali, a ridurre il numero di trasfusione di emoderivati, e ad abbreviare la degenza ospedaliera, approssimando così i costi operatori a quelli per la procedura convenzionale. In ogni caso, nei re-interventi, l’utilizzo dell’endoclamp rimane preferito al clamp transtoracico.