New strategies on management of hepatitis b virus after liver transplantation: complete and sustained weaning of hbv prophylaxis in a selected cohort of patients transplanted due to hbv-related cirrhosis

Background and Aim: HBV reactivation after liver transplantation is due to the persistence of covalently closed circular (ccc) DNA. We investigated the safety of HBV prophylaxis withdrawal in transplanted patients negative for intrahepatic total and ccc-DNA. Methods: thirty HBsAg-positive, HBeAg and HBV-DNA-negative patients at transplant, with undetectable intrahepatic total and ccc-DNA underwent HBIG withdrawal and were continued on lamivudine with monthly monitoring. After 6 months, a second liver biopsy was obtained: patients with confirmed total and ccc-DNA negativity also underwent lamivudine withdrawal and were monitored for additional 6 months, when a third biopsy was obtained. Patients negative for all virological assays were followed-up without prophylaxis for up to 2 years. Results: Twenty-five patients had undetectable total and ccc-DNA in all sequential biopsies and did not exhibit HBV reinfection after a median follow-up of 25.2 months following lamivudine withdrawal. Five patients became HBsAg-positive: one early, after HBIG withdrawal,the other 4 after lamivudine withdrawal. None of these had clinically relevant events. In the first patient HBIG were reinstituted with prompt HBsAg negativization. Of the other 4, only one remained HBsAg-positive with detectable HBV-DNA and mild ALT elevation, and was given tenofovir. In the remaining 3, HBsAg positivity was transient and followed by anti-HBs seroconversion. No antiviral treatment was given to these patients. Conclusions: Patients with undetectable HBV viremia at transplant and undetectable intrahepatic total and cccDNA may undergo cautious weaning of prophylaxis. A minority of them experience transient HBsAg positivization, without clinical or virological events, and some undergo spontaneous anti-HBs seroconversion.

Introduzione: la riattivazione del virus HBV dopo trapianto di fegato è legata alla persistenza del virus sotto forma di DNA covalente chiuso circolare (cccDNA). Abbiamo dunque esaminato la sicurezza della sospensione completa della profilassi anti-HBV in una coorte di pazienti trapiantati negativi per cccDNA intraepatico. Metodi: 30 pazienti HBsAg positivi, HBeAg e HBV-DNA negativi al momento del trapianto, con cccDNA e HBV-DNA intraepatico negativi hanno sospeso le immunoglobuline anti-HBs, continuando la lamivudina, con controlli clinici mensili. Dopo 6 mesi, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una seconda biopsia epatica: solo i pazienti nuovamente negativi per cccDNA e HBV-DNA intraepatico hanno sospeso anche la lamivudina e sono stati seguiti per ulteriori 6 mesi, prima di sottoporsi a nuova biopsia. I pazienti negativi per tutti i marcatori virologici e sierologici di infezione da HBV, su siero e tessuto epatico, sono stati seguiti per un periodo complessivo di 2 anni. Risultati: 25 pazienti sono risultati negativi per cccDNA e HBV-DNA intraepatico in tutte le biopsie epatiche eseguite durante lo studio, in assenza di alcun segno di riattivazione di HBV dopo un follow-up mediano di 25.2 mesi. Cinque pazienti sono diventati HBsAg positivi, 1 dopo la sospensione delle immunoglobuline, 4 dopo la sospensione della lamivudina. Nessuno di questi 5 pazienti ha mostrato eventi clinici rilevanti. Nel primo pazienti, le immunoglobuline sono state prontamente reintrodotte e il paziente è tornato ad essere HBsAg negativo. Degli altri 4 pazienti, solo 1 è rimasto HBsAg positivo, HBV-DNA positivo, con transaminasi moderatamente levate, per cui ha iniziato tenofovir. Gli altri 3 pazienti hanno mostrato invece un HBsAg positività transitoria, seguita in realtà dalla comparsa di un titolo spontaneo anti-HBs, in assenza di alcun trattamento antivirale. Conclusioni: i pazienti con HBV-DNA negativo al momento del trapianto, risultati cccDNA e HBV-DNA negativi su tessuto epatico, possono cautelativamente sospendere la profilassi anti-HBV. Solo una minoranza di questi in realtà ha mostrato ripositivizzazione dell’HBsAg, in assenza di eventi clinicamente rilevanti, andando incontro alcuni a spontaneo sviluppo di anticorpi anti-HBs.