Eliminazione del morbillo e della rosolia congenita in Italia: avvio di un sistema nazionale di sorveglianza speciale per il morbillo, valutazione dello stato di avanzamento del piano di eliminazione e proposte di nuove strategie

A national measles and congenital rubella elimination plan was approved in Italy in 2003, with the aim of interrupting indigenous measles transmission and reducing the incidence of congenital rubella to below 1 case/100.000 live births by the year 2007. Strategies of the national plan included improving two-dose measles mumps-rubella (MMR) coverage rates to ≥95%, conducting a catch-up campaign in school-age children, vaccinating women of childbearing age and improving surveillance. Proposed activities included, among others, the use of effective interventions in increasing vaccination coverage rates, implementation of computerised information registries, and vaccination of women in the post partum period. In order to improve disease surveillance, rubella in pregnancy and congenital rubella became statutory notifiable diseases in 2005 and an enhanced national measles surveillance system was introduced in 2007. Coverage rates for the first MMR dose in 2-year old children were only 90.1% in 2008, with some variability among Italy’s 21 Regions (range 75.9%-94.6%). No information was available regarding coverage rates for the second MMR dose, MMR coverage rates for the first and second dose at the district level, nor MMR coverage rates in women of childbearing age. Also it was not known how and to what degree the strategies of the national plan had been implemented at the regional and district levels. Methods The methodology of the enhanced measles surveillance system is described, including data flow, case definitions, case classification, and data analysis. Data for 2007-2010 were analysed to calculate the number of probable and confirmed cases per month and year and incidence rates per year. A more detailed analysis was performed for cases with date of rash onset from 1 July 2009 to 30 September 2010, including the distribution of cases by age, geographical area, and vaccination status, the frequency of complications and of hospitalisations and the isolated genotypes. Congenital rubella notification data for 2007-2009 were analysed. In addition, a questionnaire survey was conducted in 2009 to collect data for evaluating progress towards meeting each of the intermediate objectives of the elimination plan at the regional and district levels, and for evaluating the degree of implementation of the activities proposed by the elimination plan. Results From the date of implementation of the enhanced measles surveillance system in April 2007 to 30 December 2010, 8,342 cases were reported, 38% of which were laboratory confirmed. Two incidence peaks occurred, one in 2008, the second in 2009-2010. During the second incidence peak , 2,151 possible, probable and confirmed cases with rash onset date from 1 July 2009 to 30 September 2010 were reported. Forty-one percent of cases were laboratory confirmed. The median age of cases was 18 years and 92% were unvaccinated. Incidence rates were highest in the 15-19 year-old age group. 15% of cases had complications, including three cases of encephalitis, and 652 cases (36%) were hospitalized. Molecular characterization data revealed circulation of a limited number of measles genotypes (D4, D8 and B3), which is consistent with the current epidemiology of the disease in Italy. Two confirmed congenital rubella cases (including laboratory confirmed cases with no symptoms) were reported in 2007, 23 in 2008 and 6 in 2009. Seventeen regional and 154 district health authorities participated in the questionnaire survey. Results show that MMR coverage levels are still below target levels in most areas. Only 28% of local health districts have reached coverage rates for the first dose of MMR in children below two years of age ≥95%, and less than 5% have done so for the second dose in the 1991-2001 birth cohorts. The strategies and activities of the national plan have not been fully implemented. Conclusions Italy can be considered to be at a limited control stage for measles and rubella. Interventions proven to be effective in increasing vaccination coverage should be more widely implemented. In addition, surveillance needs to be further strengthened and more efforts should be made to identify and vaccinate women of childbearing age susceptible to rubella. The data collected in the present study has contributed to assessing progress towards elimination targets and to identify populations at risk of transmission. Findings were useful for recommending the most appropriate strategies and activities for the new elimination plan, approved in March 2011.

In Italia, nel 2003, è stato approvato il Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (PNEMoRc 2003). Gli obiettivi erano quelli di eliminare il morbillo e di ridurre l’incidenza della rosolia congenita (RC) a valori < 1/100.000 nati vivi, entro il 2007. Le strategie includevano il raggiungimento di coperture vaccinali (CV) ≥95% per due dosi di MPR, l’attuazione di un campagna supplementare di vaccinazione, strategie mirate per vaccinare le donne suscettibili in età fertile e il rafforzamento dei sistemi di sorveglianza. Per migliorare il sistema di sorveglianza del morbillo, nell’aprile 2007 è stato istituito il sistema di sorveglianza speciale del morbillo. Oltre alle strategie generali, il Piano definiva le azioni da mettere in atto e gli obiettivi operativi da raggiungere entro il 2007. Visto che gli obiettivi di CV per la prima dose entro i due anni non sono stati raggiunti nei tempi previsti e visto anche il continuo verificarsi di epidemie di morbillo e di casi di RC si è ritenuto necessario valutare lo stato di avanzamento relativo ad ogni obiettivo operativo del PNEMoRc 2003, il grado di attuazione, nelle Regioni e ASL, delle attività previste, e i dati epidemiologici del morbillo (incluso i dati della sorveglianza speciale), della rosolia, e della RC. Metodologia E’ stata avviata la sorveglianza speciale del morbillo ed è stata effettuata un’analisi dei dati raccolti al periodo 2007- 2010. Sono stati analizzati i dati epidemiologici della rosolia e della RC. E’ stata inoltre condotta un’indagine conoscitiva nelle Regioni e ASL. Risultati Dalla data di istituzione del sistema di sorveglianza speciale del morbillo al 30 dicembre 2010 sono stati segnalati complessivamente 8.342 casi di cui il 38% confermati in laboratorio. Durante il picco del 2009-2010 sono stati segnalati 2.151 casi da 15 Regioni, di cui 895 (41,6%) confermati in laboratorio. Il 92% dei casi totali era non vaccinato. L’età mediana dei casi è stata di 17 anni e l’incidenza più elevata si è verificata negli adolescenti tra 15 e 19 anni di età. Il 14% dei casi ha riportato una complicanza per un totale di 422 complicanze, tra cui 48 casi di polmonite e tre casi di encefalite. Sono stati ricoverati 652 casi (35%). L’analisi filogenetica ha permesso di identificare tre ceppi: D4, D8 e B3. Per quanto riguarda la rosolia, nel 2008 è stata registrata una vasta epidemia con 6.183 notifiche (incidenza 10,4/100.000) di cui quasi un terzo dei casi è stato notificato dalla PA Bolzano. Il 42% dei casi era di sesso femminile ed il 50% dei casi totali avevano un’età inclusa tra 15 e 24 anni. Il 26% dei casi notificati ha riguardato donne in età fertile (età 15-44 anni. L’età media dei casi di rosolia è passata da 12 anni nel periodo 1998-2004 a 17 anni nel periodo 2005-2009. Sono stati notificati 2 casi di RC nel 2007, 23 nel 2008 e 6 nel 2009. Hanno partecipato all’indagine conoscitiva 17 Regioni e 154 ASL in 20 Regioni. I risultati hanno evidenziato che solo il 28% delle ASL ha raggiunto una CV ≥ 95% per la prima dose di MPR nei bambini entro due anni e che esiste un’ampia variabilità di CV anche a livello distrettuale. Nell’83% delle ASL è presente un’anagrafe vaccinale informatizzata ma solo il 24% di queste è collegata con l’anagrafe di popolazione. Le azioni di comprovata efficacia utilizzate più frequentemente per aumentare le coperture vaccinali sono state la chiamata attiva e i solleciti per chi non si presenta agli appuntamenti vaccinali, ma anche queste non vengono attuate in tutte le ASL. Le azioni sulle donne in età fertile per la prevenzione della rosolia congenita sono state scarsamente attuate, inclusa la vaccinazione delle donne nel post partum. Le maggiori criticità evidenziate sono state l’insufficienza di personale nelle ASL, l’assenza di anagrafe vaccinale e l’inadeguatezza degli strumenti di lavoro. Conclusioni L’Italia è ancora nello stadio di controllo limitato del morbillo e della rosolia congenita. Sono stati fatti dei progressi, inclusa l’attivazione del sistema di sorveglianza speciale del morbillo, ma l’indagine ha messo in evidenza che le strategie previste dal PNEMoRc 2003 non sono state pienamente attuate. I dati dell’analisi filogenetica dei ceppi virali mostrano che attualmente circolano in Italia solo un numero limitato di ceppi, il che è coerente con l’epidemiologia attuale della malattia nel nostro Paese. I dati raccolti hanno permesso di formulare nuove proposte di strategie per l’eliminazione, molte delle quali sono state incluse nel nuovo Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-2015, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il 23 marzo 2011.