Ipotiroidismo subclinico: le ragioni per uno screening universale

Thyroid diseases are, together with diabetes, the most frequent endocrinal diseases in pregnancy (0.2-0.5%) and postpartum (5-10%). The incidence of overt thyroid dysfunction in pregnant women is around 1-2% but unrecognized subclinical forms of hypothyroidism are probably even more prevalent. Hashimoto’s thyroiditis seems to be the most important cause of hypothyroidism. Mild or subclinical hypothyroidism is characterized by normal serum free thyroxine (FT4) concentrations with elevated serum thyroid-stimulating hormon (TSH) concentrations. In the first study a sample of 40 women, whit history of recurrent miscarriages occurred between 2006 and 2008, was recruited. All women experienced thyroid screening. Twelve patients with TSH values at or above 2.5 mUI/ml were treated with thyroid replacement therapy. In the thyroid supplementation group, 8 out of 12 pregnancies (67%) ended in live birth, 1 out of 12 (8,33%) ended in pre-term live birth (34 weeks). In the second observation we undertook a thyroid screening study to evaluate the prevalence of subclinical thyroid disease in a small population of 50 pregnant patients who were born in Civita Castellana, near Viterbo,. These patients exhibited high incidence of chronic autoimmune (Hashimoto’s) thyroiditis. Of these, 6 (12%) showed a serum TSH level higher than 2.5 mUI/ml. These pregnancies treated with L-thyroxina resulted in live births. Even though subjects with unsuspected hypothyroidism or those at risk of developing thyroid disease can be detected by means of screening programs, costs, risks and benefits associated to screening before and during pregnancy must be considered at all. Screening for thyroid disfunction in pregnancy is highly recommended just in case women are considered ‘high risk patients’ due to personal or family history of thyroid disease as well as due to other autoimmune responses. Routinary screening has not been recommended by the American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) because a clear relationship between prefetal treatment and successful birth outcome was not supported by unambiguous observations Clinical thyroid dysfunction has been associated with pregnancy complications such as hypertension, preterm birth, low birth weight, placental abruption, and fetal death. The relationship between subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes has not been investigated in a great detail. For example, the prevalence of autoimmune thyroiditis is usually not high enough to justify a full screening of the entire population; on the contrary when small populations with high prevalence of autoimmune thyroiditis are considered, a screening operation is fully recommended. Relevant studies have shown a connection between of thyroid autoimmunity in early pregnancy and subsequent miscarriage. In these patients screening in early pregnancy is most likely to be the best strategy to be accomplished.

Le malattie della tiroide sono, insieme al diabete mellito, le endocrinopatie più frequenti in gravidanza (0.2-0.5%) e nel puerperio (5-10%). L’incidenza delle disfunzioni tiroidee clinicamente evidenti nelle donne in gravidanza è del 1-2% ma le forme subcliniche sono probabilmente più comuni. La tiroidite di Hashimoto rappresenta, sicuramente, uno dei fattori eziopatogenetici più importanti di ipotiroidismo. Si parla di ipotiroidismo subclinico quando ad un TSH aumentato si associano valori normali di FT4. Nel primo studio,condotto tra il 2006 e i 2008, sono state esaminate 40 donne con storia di aborti ricorrenti. Tutte le pazienti sono state sottoposte a screening tiroideo. 12 pazienti con valori di TSH >2.5 mUI/ml sono state sottoposte a terapia con L- thyroxina. Nel gruppo che ha ricevuto il trattamento sostitutivo il 67% ha presentato una gravidanza a termine e l’8,3% gravidanza pre-termine (34 settimane). Nel secondo studio sono state sottoposte a screening per valutare la prevalenza di ipotiroidismo in una piccola popolazione 50 donne gravide, nate a Civita Castellana, vicino a Viterbo, zona con alta incidenza di tiroidine autoimmune (S. di Hashimoto). Di queste, soltanto 6 (12%) hanno mostrato livelli di TSH superiori a 2.5 mUI/ml. Tali gravidanze, in donne sottoposte a terapia, sono giunte a termine. Le disfunzioni tiroidee sono spesso associate a complicanze durante la gravidanza come ipertensione, parto prematuro, basso peso alla nascita, distacco di placenta e morte fetale. La relazione tra ipotiroidismo subclinico ed esito della gravidanza non sono stati bene studiati. I programmi di screening possono individuare i soggetti con ipotiroidismo subclinico o quali dei rischi che si sviluppino patologie tiroidee, ma i costi, i rischi e i benefici dello screening dei disordini tiroidei che compaiono prima o durante la gravidanza devono essere considerati. Lo screening delle patologie tiroidee in gravidanza è raccomandato soltanto nelle donne considerate ad alto rischio sulla base della storia personale o familiare di patologie tiroidee o storia di altre patologie autoimmunitarie L’american College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) ha espresso parere negativo nei confronti dello screening di routine per la malattia tiroidea subclinica, poiché non c’è nessuna evidenza che l’individuazione ed il trattamento delle donne in stato di gravidanza con ipotiroidismo subclinico, possa migliorare gli outcome materni e fetali. La prevalenza di tiroiditi autoimmuni non è abbastanza elevata da giustificare lo screening su tutta la popolazione. Al contrario, in piccole popolazioni in cui la prevalenza delle tiroiditi autoimmuni è alta, dobbiamo proporre lo screening. Rilevanti studi hanno mostrato una associazione tra autoimmunità tiroidea nella gravidanza precoce e successivo aborto. In queste pazienti, lo screening nella fase precoce della gravidanza è probabilmente ciò che di meglio possiamo offrire.