Contributo della riserva coronarica indagata con metodica non invasiva alla determinazione del rischio di mortalità nella cardiopatia ischemica

Background. Heterogeneous data have been reported in the literature, concerning the impact of coronary flow reserve (CFR) on clinical outcome. We sought to determine the prognostic value of non-invasive CFR measurements in a large patient cohort undergoing long-term follow-up. Methods. We enrolled 826 patients undergoing non-invasive assessment of CFR in the left anterior descending coronary artery (LAD) and sometimes in posterior descending coronary artery (PD) in the period between 26/10/99 and 26/01/07 and followed for 24±15 months. CFR was defined as the ratio between adenosine-induced hyperaemia and baseline coronary blood flow velocity and measured in the middle-distal segment of the LAD and in some cases also in posterior descending coronary artery (PD) by transthoracic Doppler echocardiography and intravenous injection of adenosine (140 mcg/kg/min over 90sec). Death (cardiac, non cardiac), myocardial infarction (MI) and target vessel revascularization (TVR) were considered as hard clinical end-points. Patients were stratified according to a CFR < 2 (predictor of events) and a CFR >2.0 (not predictor of events). Results. A complete follow-up was available in 780 patients. A total of 46 patients (5,6%) were considered lost to follow-up. We excluded 227 patients (27.5%) who underwent revascularization before CFR assessment. Therefore we considered a population of 553 patients in the final statistical analysis. 190 patients underwent revascularization after CFR assessment while 328 patients showed no events at follow-up. On the other hand, a total of 35 events occurred as follows: 9 cardiac deaths, 2 non cardiac deaths, 1 myocardial infarction, 10 angina, 7 arrythmias and 6 heart failure. Anova analysis performed in the study group of 553 patients showed a CFR LAD 2.48 +/-1.1. We divided this population in three subgroups: event-free, cardiac events and patients undergoing revascularization after CFR evaluation. Statistical analysis performed with logistic and neural models showed that CFR is a strong predictor of hard events in our cohort of patients (ROC curve 0.92) Conclusions. These preliminary follow-up data show that CFR is a potential and accurate indicator of the likelihood of cardiac events and a predictor of clinical outcome.

Scopo del lavoro. In letteratura vengono riportati una serie di dati eterogenei che riguardano l’influenza della riserva di flusso coronarico (CFR) sull’outcome dei pazienti affetti da malattia coronarica. Scopo del nostro lavoro è quello di determinare il valore prognostico della CFR misurata con ecocardiografia transtoracica Doppler ad alta risoluzione in un gruppo di pazienti seguiti con follow-up a distanza. Metodi. Sono stati arruolati nello studio 826 pazienti sottoposti a valutazione noninvasiva della CFR nel territorio dell’arteria discendente anteriore (LAD) e talvolta nel territorio dell’arteria discendente posteriore (PD) mediante ecocardiografia transtoracica Doppler ad alta risoluzione in un periodo di tempo compreso tra il 26/10/99 e il 26/01/07 e seguiti per un follow-up di circa 24±15 mesi. La CFR veniva definita dal rapporto tra velocità coronarica di flusso all’acme dell’infusione venosa di adenosina e velocità basale. La CFR veniva misurata nel tratto medio-distale dell’arteria discendente anteriore ed in alcuni casi nell’arteria discendente posteriore (PD) mediante ecocardiografia transtoracica Doppler ad alta risoluzione e infusione endovenosa di adenosina (140mcg/kg/min per 90 sec). La morte (per cause cardiache e non), l’infarto del miocardio (MI) e la rivascolarizzazione del vaso target (TVR) sono stati considerati come eventi cardiaci maggiori. I pazienti sono stati stratificati dal punto di vista prognostico in due gruppi considerando come cut-off un valore di CFR pari a 2 per cui una CFR< 2 risultava predittiva di eventi mentre una CFR> o pari a 2 non era predittiva di eventi avversi. Risultati. E’ stato possible ottenere un follow-up completo in 780 pazienti mentre 46 pazienti (5.6%) sono stati considerati “lost” al follow-up. Inoltre 227 pazienti (27.5%) sono stati esclusi dall’analisi finale perchè sottoposti a procedure di rivascolarizzazione coronarica prima della valutazione della CFR. In conclusione, abbiamo considerato una popolazione di studio di 553 pazienti nell’analisi finale: di questi 190 venivano sottoposti a procedura di rivascolarizzazione percutanea o chirurgica dopo la valutazione della CFR mentre 328 pazienti venivano definiti come “event-free” (nessun evento al follow-up). Per quanto concerne gli eventi cardiaci maggiori abbiamo registrato un totale di 35 eventi: 9 morti per cause cardiache, 2 decessi per cause non cardiache, 1 infarto miocardico acuto, 10 episodi anginosi, 7 ricoveri per aritmie ed infine 6 ricoveri per scompenso cardiaco. L’analisi della varianza (ANOVA) eseguita nella popolazione di studio dei 553 pazienti ha mostrato valori medi della CFR nel territorio della LAD di 2.48 +/-1.1. Abbiamo poi suddiviso la popolazione in tre sottogruppi: pazienti liberi da eventi al follow-up, pazienti con eventi al follow-up, e pazienti sottoposti a rivascolarizzazione dopo la CFR. L’analisi statistica eseguita sia con metodi logistici che con modelli neurali ha confermato che la CFR è un potente predittore indipendente di eventi cardiaci maggiori nella nostra popolazione di studio (curva ROC 0.92) Conclusioni. I dati preliminari derivati da questo studio di follow-up dimostrano che la CFR è un indicatore accurato della probabilità di sviluppare eventi cardiaci maggiori al follow-up e si configura come potente predittore della prognosi di pazienti affetti da malattia coronarica. Key words: riserva di flusso coronarico (CFR), malattia coronarica (CAD), infarto del miocardio (MI), outcome, arteria discendente anteriore (LAD)