Analisi degli effetti a lungo termine sulla funzione cardiaca della stimolazione ventricolare permanete: confronto tra la stimolazione apicale e settale del ventricolo destro

Permanent right ventricle apical (RVA) pacing causes abnormal electrical activation of the ventricles which may be associated with alterations of regional myocardial perfusion and with a long term worsening of cardiac function. Aim of our study was to compare long term outcomes of patients with RV leads placed in the septal region versus the apex. METHODS Thirty-three consecutive patients who underwent dual chamber PMK implantation between April 2007 and December 2007 were retrospectively evaluated. Inclusion criteria were: second or third-degree symptomatic A-V block, EF > 40%, NYHA class I-II, no history of atrial arrhythmias and with a percentage of ventricular pacing > 90% at 1 week after implantation with an AV interval programmed at 200 msec. All patients were followed-up for 12 months and were divided in two group based on the RV lead location: There were 20 patients in the RVA group and 13 patients in the RVS group (n.13). Follow-up was scheduled at 1 week and 1,3 and every 3 months thereafter. At each visit a 12-lead ECG, an echocardiographic examination and pacemaker interrogation was performed RESULTS At the end of followup, patients in RVA group experienced a significantly higher atrial tachiarrhytmias occurrence as compared to RVS group (60% vs. 23% in group 1 and group 2, respectively; p=0,037). Moreover there were significant differences in QRS duration between the two groups (151±15 msec in RVA pacing group vs 130±15 msec in RVS group, p =0,034) and in echocardiography parameters (comparing new echo parameters with pre-implant control a new left ventricular hypertrophy was present in 85% of RVA pacing patients vs 31% of RVS ones, p=0,0015; and a worst diastolic function or mitralic and/or tricuspidalic regurgitation entity in RVA pacing patients,75% vs 23%, P= 0,003). No significative differences between the two groups were reported with regard to LVEF values and to the peri-procedural and long term complications’ rate CONCLUSION This study confirms safety and feasibility of ventricular septal pacing as a standard strategy for permanent ventricular pacing. RVS pacing compared to RVA is also associated with a more synchronous electrical activation of the ventricles, resulting in a preserved left ventricle diastolic function and wall thickness and might prevent atrial tachyarrhythmias episodes .

La stimolazione ventricolare dall’apice del ventricolo destro (RVA) a lungo termine altera la perfusione miocardica regionale e la cinesi segmentaria del ventricolo sinistro. Tale alterazione diventa più evidente con l’incremento della percentuale di stimolazione con consequenziale peggioramento della funzione ventricolare sinistra. La nostra analisi retrospettiva si pone lo scopo di valutare gli effetti a lungo termine dell’RVA pacing e della stimolazione settale (RVS) sulla funzione cardiaca in pazienti sottoposti ad impianto di PMK bicamerale per BAV completo e/o BAV di II grado sintomatico. MATERIALI E METODI 33 pazienti consecutivi sottoposti ad impianto di pacemaker bicamerale tra aprile 2007 e ottobre 2007 per BAV completo e/o di II grado sintomatico, con FE > 45% sono stati divisi in due gruppi: un gruppo RVA costituito da 20 pazienti con elettrocatetere ventricolare posizionato in apice del ventricolo destro e un gruppo RVS con 13 pazienti con elettrocatetere posizionato sul SIV. L’età media dei pazienti era 65 ± 6 anni, e il 52% erano uomini . I criteri di esclusione sono stati: FE < 40%; storia di malattia del nodo del seno, BSA, FAP, persistente e permanente; intervallo AV< 200 msec o % di stimolazione ventricolare < al 90%, al I controllo (ad 1 settimana) con ritardo AV stimolato a 200 msec; classe NYHA III-IV; pazienti con cardiopatie in atto (ischemica, ipertrofica, ipertensiva, ecc.). Tutti i pazienti selezionati sono stati sottoposti a follow up seriati post-impianto (1 settimana, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi). Ad ogni controllo sono stati valutati i seguenti parametri: valutazione anamnestica completa ( insorgenza di nuovi disturbi, numero di accessi al pronto soccorso, numero di ospedalizzazione e numero di giorni di ospedalizzazione); classe NYHA; durata ed asse del QRS, presenza di eventuali aritmie sopraventricolari e/o ventricolari (ECG); FE %, entità di rigurgito mitralico e tricuspidalico, spessori parietali, funzione diastolica, presenza di altre insufficienze valvolari (ecocardiogramma C/D); esecuzione controllo del PMK per via telemetrica, valutando i parametri di sensing e pacing, di impedenza degli elettrocateteri, la presenza di tachiaritmie sopraventricolari o ventricolari in memoria del dispositivo (EGM > 4 sec) e confermando la % di stimolazione ventricolare dell’90%. RISULTATI Al termine del follow-up, nel gruppo RVA si è registrato un’incidenza di aritmie atriali significativamente superiore rispetto al gruppo RVA. (60% vs. 23% nel gruppo RVA and gruppo RVS, rispettivamente; p=0,037). Inoltre si è documentata una differenza significativa della durata del QRS tra i due gruppi (151±15 msec nel gruppo RVA vs 130±15 msec nel RVS, p =0,034) e nei parametri ecocardiografici (rispetto ai dati ecocardiografici pre-impianto al controllo ecocardiografico al termine del follow-up si è documentata un’ ipertrofia ventricolare sinistra di nuova insorgenza nel 85% dei pazienti RVA vs 31% di quelli RVS, p=0,0015; e un peggioramento della funzione diastolica o dell’entità del rigurgito mitralico e tricuspidalico maggiore nei pazienti RVA,75% vs 23%, P= 0,003). Non è stata documentata nessuna differenza significativa tra i due gruppi riguardo alla frazione d’eiezione e al tasso di complicanze peri-procedurali o a lungo termine. CONCLUSIONI Lo studio conferma che la stimolazione permanente del ventricolo destro dal RVS è associata ad una migliore sincronizzazione elettrica, evidenziata da una < durata del QRS e da un asse del QRS normalizzato, rispetto alla stimolazione apicale destra. Il posizionamento dell’elettrocatetere sul setto interventricolare è inoltre una tecnica sicura e la sua semplicità di esecuzione consente di utilizzarla come procedura di routine. Ad un anno dall’impianto non si riscontrano sostanziali differenze tra i due diversi siti di stimolazione in termini di funzione sistolica ventricolare sinistra. La stimolazione settale preserva maggiormente la funzione diastolica ventricolare sinistra rispetto all’RVA pacing e ha mostrato, nel nostro studio, di prevenire meglio il rischio di tachiaritmie atriali rispetto alla stimolazione dall’apice del ventricolo destro.