Progetto nazionale per la PREvenzione del carcinoma della cervice uterina nelle GIOvani donne (PREGIO): indagine conoscitiva, prevalenza dell’infezione da papilloma virus umano (HPV) e fattibilità dell’offerta della vaccinazione anti-HPV

National project for the prevention of cervical cancer in young women (PREGIO): knowledge, attitudes and practices survey, prevalence of human papillomavirus infection (HPV) and feasibility of HPV vaccination offer. Introduction Each year in Italy 3500 cases and 1000 deaths attributable to cervical cancer (CC) are reported. The causal role of certain human papillomavirus (HPV) types in all cervical cancers is well established. Currently, CC prevention is based on pap smear cervical screening programmes; recent availability of vaccines against HPV has opened the way for primary prevention of this neoplasm. The National Center for Epidemiology, Surveillance and Health Promotion of the Italian Health Institute (ISS) carried out a National project “PreGio” in collaboration with 10 Local Health Units (LHU) of six Italian Regions. The objectives of this project were to: 1) describe the prevalence of oncogenic types HPV infections, 2) perform a knowledge, attitudes and practices (KAP) survey on HPV and CC prevention, and 3) evaluate the feasibility of the HPV vaccine offer in women aged 18-26 years. Methods The study protocol planned to recruit 2000 women aged 18-26 years, sampled from the anagraphic population lists and stratified for two age groups (18-24 and 25-26 years old), and randomize them into four groups with a different path within the project. All women were offered an informative conversation on CC prevention, a cervical smear for Papanicolaou and HPV test (using the Hybrid Capture 2 test); positive samples were genotyped by PCR. A sample of 1000 women were also submitted to a questionnaire on HPV and CC prevention and other 1000 women were offered HPV vaccination. Collected data were uploaded on a web platform by LHU’s operators. Data analysis was performed at ISS using the STATA 9.2 statistical package. Results The project participation rate was 58% with a wide range among LHUs (34-84%). The infection rate was 19%, without differences by geographical area and age. The most frequent viral type was HPV 16, followed by 31, 66, 51, 18. HPV prevalence was higher in never married women, in women not living with their partner, in nulliparous and increased with increasing number of sexual partners. Overall, half of the women were vaccinated. The vaccination rate was lower in the South, in women aged 25-26 years (compared with 18-24 years), married girls and women with a low educational level. Among the 667 women interviewed (KAP survey), 92% had already heard about pap smear cervical screening, 59% about the papillomavirus and 52% about the HPV vaccine. Friends and relatives represented the main source of information on pap smear; media on HPV and vaccine. In total 31, 13 and 8% of women had received information from gynecologists on Pap-test, HPV and vaccine respectively and 12, 7 and 8% from primary care physicians. For 63% of respondents the main purpose of the pap smear was preventing cervical cancer, but only for 28% the cervical smear had to be carried out every three years; 63% of women thought that HPV infections are frequent, but only 21% that most HPV infections regress spontaneously and 26% that HPV can cause this neoplasm. Knowledge level about CC prevention was lower in parous compared with nulliparous (OR=0.40 95%CI 0.22-0.74) while higher in women with a high educational level (OR=1.53 95%CI 0.98-2.41) and in women who had never benefit from a preventive pap smear (OR= 1.40 95%CI 0.97-2.02). Overall, 73% of women intended to be vaccinated and the support of a physician was quite/very influent on the decisional process for 81% of respondents. The intent to receive the vaccine was significantly greater among women who reported ≥ 5 partners (OR=2,41 95%CI 1,17-4,95) and with a high knowledge score (OR=2,95 95%CI 1,86-4,71), while women aged 25-26 years (OR=0,491 95%CI 0,32-0,76) and women who reported to use always/often the condom (OR=0,66 95%CI 0,43-1,01) were less likely to be vaccinated. Conclusions This project allowed to collect prevalence data on a large sample of young women in Northern, Central and Southern Italy before the introduction of the HPV vaccination. In regards to vaccination, women aged 18-26 years proved to be a difficult target, in fact, though the protected setting of the project, only half of the sample was vaccinated. From a public health perspective the organization of an active vaccination campaign should take into consideration, besides the epidemiological features of the preventable disease, also the local priorities, human and financial resources and vaccination coverage levels to be achieved so that the campaign is cost/effective. The results of the KAP survey strengthen the urgent need of evidence-based educational activities addressed to the target population from opportunely trained healthcare professionals. In conclusion, also considering that the Superior Council of the Italian Ministry of Health recommended to collect more evidences before extending the active offer of HPV vaccination to age groups older than 11 years, the project “PreGio” collected useful information for planning catch up vaccination campaigns and improving the communication contents which many health operators have to face since the introduction of the HPV vaccines.

In Italia si registrano annualmente circa 3500 nuovi casi e 1000 morti per carcinoma invasivo della cervice uterina (CC), la prima neoplasia ad essere riconosciuta dall’OMS come totalmente riconducibile all’infezione da tipi oncogeni di Papilloma virus umano (HPV). Attualmente la prevenzione del CC si basa su programmi di screening mediante Pap-test; la recente disponibilità dei vaccini contro l’HPV ha aperto la strada alla prevenzione primaria di questo tumore. Il Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha condotto il progetto nazionale “PreGio” (PREvenzione GIOvani) in collaborazione con 10 ASL di sei Regioni italiane. Gli obiettivi di questo progetto erano: 1) descrivere la prevalenza delle infezione da tipi oncogeni di HPV; 2) realizzare un’indagine su conoscenza, attitudine e pratica (CAP) su HPV e prevenzione del cervicocarcinoma; 3) valutare la fattibilità dell’offerta vaccinale in donne di 18-26 anni. Metodi Il protocollo dello studio prevedeva l’arruolamento di 2000 donne di 18-26 anni, campionate dalle liste anagrafiche di popolazione e stratificate per 2 fasce d’età: 18-24 e 25-26 anni. Le donne campionate sono state randomizzate in quattro gruppi con un diverso percorso nell’ambito del progetto. A tutte le donne è stato offerto un colloquio sulla prevenzione del CC, un Pap-test, un test HPV (utilizzando il test Hybrid Capture 2); i campioni positivi sono stati tipizzati con PCR. A 1000 donne è stato somministrato un questionario su HPV e prevenzione del carcinoma della cervice uterina e ad altre 1000 è stata offerta la vaccinazione contro l’HPV. I dati sono stati inseriti localmente su una piattaforma web dedicata. L’analisi descrittiva univariata e multivariata è stata effettuata in ISS utilizzando il Package statistico STATA 9.2. Risultati Il tasso di partecipazione al progetto è stato del 58% con un ampio range tra le ASL (34-84%). Il test HPV ha rilevato la presenza di infezione nel 19% dei campioni, senza differenze per area geografica e fascia di età. Il tipo più frequente è risultato HPV 16 seguito da 31, 66, 51, 18. La proporzione di donne positive è risultata maggiore nelle donne nubili; in chi non convive con il proprio partner; nelle nullipare ed aumenta con l’aumentare del numero di partner. Complessivamente il 50% del campione è stato vaccinato. L’adesione è stata inferiore al Sud, nelle ragazze più grandi (25-26 anni), nelle coniugate e nelle donne con titolo di studio basso. Sono state intervistate 667 donne per l’indagine CAP. Il 92% delle intervistate ha riferito di aver sentito parlare del Pap-test, il 59% del papillomavirus e il 52% del vaccino contro l’HPV. Amici e parenti rappresentano la principale fonte di informazioni sul Pap-test; i mass-media su HPV e vaccino. Il 31, 13 e 8% delle donne ha ricevuto informazioni dai ginecologi su Pap-test, HPV e vaccino rispettivamente e il 12, 7 e 8% le ha ricevute dai medici di base. Il 63% sa che il Pap-test serve a prevenire il cervicocarcinoma, ma solo il 28% ritiene che vada ripetuto ogni tre anni. Il 63% sa che le infezioni da HPV sono frequenti, ma solo il 21% sa che gran parte delle infezioni regredisce spontaneamente e il 26% che l’HPV può provocare questo tumore. Il livello di conoscenza sulla prevenzione del CC è maggiore nelle donne con titolo di studio elevato (OR=1.53 95%CI 0.98-2.41) e in quelle che non hanno ancora effettuato un Pap-test preventivo (OR= 1.40 95%CI 0.97-2.02) mentre è minore in chi ha già avuto figli (OR=0.40 95%CI 0.22-0.74). Il 73% è propenso a vaccinarsi e nell’81% dei casi il consiglio di un medico di fiducia influirebbe molto/abbastanza su questa decisione. Le donne con uno score di conoscenza alto (OR=2,95 95%CI 1,86-4,71) e quelle con 5 o più partner (OR=2,41 95%CI 1,17-4,95) sono più propense a vaccinarsi, mentre le donne di 25-26 anni (OR=0,491 95%CI 0,32-0,76) rispetto alle più giovani e quelle che riferiscono di usare sempre/spesso il profilattico (OR=0,66 95%CI 0,43-1,01) hanno una probabilità maggiore di non accettare l’offerta vaccinale. Conclusioni Lo studio PreGio ha permesso di raccogliere dati di prevalenza su un campione consistente di donne giovani del Nord, Centro e Sud Italia prima dell’introduzione della vaccinazione contro l’HPV. La fascia di età 18-26 anni si è dimostrata difficile da raggiungere, infatti, nonostante il setting protetto dello studio, è stato vaccinato soltanto il 50% del campione. In un’ottica di salute pubblica l’organizzazione di una campagna vaccinale attiva deve tener conto, oltre alle caratteristiche epidemiologiche della malattia da prevenire, anche di altri fattori quali le priorità a livello locale, le risorse umane e finanziarie e i livelli di copertura vaccinale da raggiungere perché la campagna sia costo/efficace. I risultati dell’indagine CAP confermano l’urgente bisogno di una comunicazione evidence-based rivolta alla popolazione target da parte di professionisti sanitari opportunamente formati. Alla luce delle richieste del Consiglio Superiore di Sanità che ha raccomandato di raccogliere maggiori evidenze prima di procedere con un’eventuale offerta attiva della vaccinazione a fasce di età diverse dalle dodicenni, PreGio ha raccolto informazioni utili per la programmazione di eventuali programmi vaccinali di catch up e per il miglioramento dei contenuti della comunicazione che gli operatori sanitari si trovano ad affrontare con l’introduzione dei vaccini contro l’HPV.